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venerdì 08 dicembre 2023

DISINCANTATO — il Blog di Adolfo Santoro

Adolfo Santoro

Vivo all’Elba ed ho lavorato per più di 40 anni come psichiatra; dal 1991 al 2017 sono stato primario e dirigente di secondo livello. Dal 2017 sono in pensione e ho continuato a ricevere persone in crisi alla ricerca della propria autenticità. Ho tenuto numerosi gruppi ed ho preso in carico individualmente e con la famiglia persone anche con problematiche psicosomatiche (cancro, malattie autoimmuni, allergie, cefalee, ipertensione arteriosa, fibromialgia) o con problematiche nevrotiche o psicotiche. Da anni ascolto le persone in crisi gratuitamente perché ritengo che c’è un limite all’avidità.

"​La doppia visione della funzione della psichiatria e “il caso Seung”

di Adolfo Santoro - sabato 29 aprile 2023 ore 08:30

Gli anni ’70 furono il decennio dei diritti civili e della “democratizzazione” della “Cosa Pubblica” nell’intenzione di dare attuazione a fondamentali istituti previsti dalla Costituzione e di svilupparne le indicazioni più significative.

Nel 1970 furono, infatti, istituite le Regioni a statuto ordinario e furono promulgati lo Statuto dei diritti dei lavoratori (furono riconosciuti i diritti sindacali e la libertà e dignità sul lavoro, fu prevista la tutela dai licenziamenti ingiusti) e la legge sul divorzio (il matrimonio non fu più un vincolo a vita, ma una libera scelta). L’anno successivo fu riconosciuto il diritto del difensore ad assistere all'interrogatorio dell’imputato, furono istituiti gli asili nido pubblici per i bambini da 0 a 3 anni, furono tutelate le lavoratrici madri (permessi per maternità, divieto di licenziamento in gravidanza), fu istituita la scuola a tempo pieno. È del 1972 la legge per l’obiezione di coscienza, che permise la possibilità del servizio civile come alternativa al servizio militare, ma è anche l’anno della "legge Valpreda" (che ampliava la possibilità della concessione della libertà provvisoria). Nel 1973 fu scoraggiato il lavoro a domicilio. Nel 1974 i “decreti delegati” nella scuola permisero la partecipazione di studenti, insegnanti e genitori; furono inoltre tutelate la segretezza e la libertà delle comunicazioni e fu delegato al governo l’obbligo di emanare il nuovo Codice di procedura penale. Nel 1975 furono promulgati il nuovo diritto di famiglia (che riconosceva pari diritti e doveri ai coniugi) e la riforma penitenziaria (che umanizzava la pena, permetteva il lavoro, la formazione ed i permessi dei detenuti), fu fissata a 18 anni la maggiore età, furono istituiti i consultori (con l’obiettivo di sostenere la maternità e la sessualità consapevole, anche attraverso la possibilità della contraccezione), furono disciplinate la prevenzione, la cura e la riabilitazione della tossicodipendenza. È del 1976 la legge Merli sulla tutela delle acque dall’inquinamento, mentre nel 1977 fu promulgata la legge di parità fra uomini e donne sul lavoro (che riconosceva, tra l’altro, la parità salariale e la non discriminazione). Il 1978 fu l’anno della “legge Basaglia” (che prevedeva il superamento dei manicomi, l’assistenza territoriale generalizzata e la tutela della dignità delle persone con problemi mentali), che poi fu inclusa nella “Riforma sanitaria” (che superava le “casse mutue per categoria ed introduceva il servizio sanitario nazionale); fu l’anno della disciplina dell’aborto e dell’”equo canone” (che disciplinava l’entità degli affitti di case). Nel 1980 fu depositata in parlamento la legge d’iniziativa popolare contro la violenza sessuale e l’anno successivo furono abrogati gli articoli del codice penale sulle attenuanti per delitto d’onore e sulla cancellazione del reato di stupro in caso di “matrimonio riparatore”.

Questa intenzione di una parte dello Stato di fare dell’Italia un esempio di gestione dal basso della Cosa Pubblica si manifestava, nella sua forma migliore, nell’organizzazione del Distretto Sanitario all’interno del Sistema Sanitario Nazionale, che sarebbe dovuto essere il luogo del processo circolare di prevenzione, cura e riabilitazione e di democrazia diretta. Ma ciò non si è manifestato, sia per la richiesta regressiva di assistenzialismo che proveniva dal basso, sia per l’incapacità di disciplinare le richieste da parte di chi doveva gestire il processo. Di conseguenza, per razionalizzare la spesa sanitaria le Unità Sanitarie Locali furono “aziendalizzate” e la direzione di queste Aziende fu oggetto della spartizione della politica: la medicina, in breve, si mostrò peggiore della malattia.

Le Riforme, per lo meno quelle che avevano una maggiore tensione di cambiamento, si sono pertanto dimostrate velleitarie, non solo per ingenuità ideologica insita in qualche legge, ma soprattutto perché è mancata la “soggettivizzazione delle masse” (le masse si sono dimostrate asservite piuttosto al consumismo, all’arrivismo e alla propaganda/pubblicità dei media) e perché nuovi fenomeni emergevano: la violenza di frange minoritarie e il delitto Moro, la diffusione di droghe sempre più nuove, i sequestri di persona, la “deviazione” di un’altra parte dello Stato (collusione con i Servizi segreti, con le logge massoniche, con la malavita sempre più organizzata).

L’illusione dei Riformisti era in un errore “epistemologico”: lo scambiare le cause con gli effetti desiderati. Di questo errore ne fu consapevole, ad esempio, Giorgio Gaber, che si pentì della frase di una sua canzone “libertà è partecipazione”; successivamente lo stesso Gaber si accorse che la libertà e la partecipazione sono solo la conseguenza della liberazione interiore di ognuno. Se non è così, allora la libertà diventa auto-indulgenza rispetto alle parti immature del Sé ed in politica diventa liberalismo. E la partecipazione diventa un tenersi compagnia per paura della solitudine.

Questa ingenuità dei Riformisti ha aperto la via per vanificare, oltre alle riforme, soprattutto la Costituzione.

L’esempio di vanificazione che qui mi interessa esaminare è quella della “legge Basaglia”, nata sull’ondata di indignazione verso il degrado dell’assistenza nei manicomi, macro-strutture in cui venivano ammassate decine di migliaia di persone in un calderone della devianza (psicotici, tossicodipendenti, soggetti con ritardo mentale di varie età, soggetti con autismo, prostitute etc). L’intenzione di Franco Basaglia era quella di limitare la competenza della psichiatria ai soggetti con disagio mentale grave strutturando un’assistenza territoriale presente, oltre che nei Centri di Salute Mentale, nei contesti di vita, quasi come se gli ultimi dovessero essere, attraverso lo sforzo comune del superamento dell’emarginazione, il vettore di cambiamento della qualità dello stare insieme, che già allora appariva degradato. Grazie alla rottura dell’emarginazione lo psichiatra poteva precocemente strutturare un’alleanza terapeutica col paziente con psicosi; ne conseguiva che l’uso della forza in psichiatria (trattamento sanitario obbligatorio, contenimento della rabbia del paziente al letto eccetera) tendeva a diventare un evento eccezionale. Il contatto con i contesti di vita (famiglia, vicinato, luoghi di socialità), inoltre, permetteva di dirigere l’attenzione anche verso quel gruppo di pazienti che interrompevano il contatto diretto col servizio: potevano essere seguiti e monitorati indirettamente attraverso il contatto con i familiari e il medico di medicina generale. Veniva inoltre sviluppata un’intensa collaborazione con le Forze dell’Ordine e i Tribunali, sia per prevenire i possibili atti criminosi dei pazienti più a rischio, sia per indirizzare verso la riabilitazione i pazienti che avessero agito la loro rabbia: i pazienti psicotici autori di reato più o meno gravi erano, infatti, indirizzati verso le “Strutture Intermedie territoriali”, consistenti in piccole comunità, dove la ritualità del vivere quotidiano fosse il veicolo per la riabilitazione e il reinserimento nei normali contesti.

Questa visione di Basaglia, mai perfettamente compiuta perché la visione sociale oscurava la dinamica individuale (cioè la capacità di ognuno di regolare le proprie emozioni), è stata realizzata, però, solo nei luoghi in cui gli operatori psichiatrici erano altamente motivati.

Nella pratica clinica della psichiatria italiana è prevalsa la visione della centralità del “repartino” (SPDC), dove poteva essere espresso il “sapere” psichiatrico, fatto di diagnosi e terapie, in un contesto mai egualitario col paziente. Gli utenti psichiatrici assistiti dai servizi specialistici nel corso del 2021 sono stati quasi 800.000 (158,4 soggetti ogni 10.000 abitanti) e le dimissioni dalle strutture psichiatriche ospedaliere (pubbliche e private) sono state più di 130.000, di cui più di 5.500 in trattamento sanitario obbligatorio (7% dei ricoveri), con una durata di degenza media di degenza media di 12,8 giorni; frequenti erano le riammissioni entro 30 giorni (il 14,0% del delle dimissioni) ed entro 7 giorni (il 7,7%). All’interno di questa visione la richiesta ai giudici è quella di collaborare in senso repressivo verso i pazienti autori di reati più o meno gravi. Viene meno, inoltre, l’attenzione verso i pazienti che interrompono i contatti con i Servizi: questa visione presuppone, infatti, che l’interruzione del contatto con il Servizio comporti, per i pazienti psicotici, la probabile reiterazione di qualcosa che li avrebbe portati o ad un nuovo TSO o ad intraprendere la via di competenza giudiziaria. Un corollario è la distinzione tra pazienti psicotici “veri” (che si lasciano ammansire nel corso di un ricovero grazie all’uso di psicofarmaci) e pazienti con “disturbo di personalità” (nei quali certi tratti sono strutturati fin dall’infanzia), che tendono ad essere “socialmente pericolosi” e quindi meritevoli di un ricovero in Manicomio criminale o nelle REMS (residenze per l'esecuzione delle misure di sicurezza). Le REMS sono subentrate ai Manicomi criminali, quando questi sono stati chiusi nel 2014, ma il numero di posti letto delle REMS è largamente inferiore al numero di persone a cui la magistratura riconosce la conseguenza del reato a cause psichiche; ne consegue che la lista di attesa per accedere alle REMS è lunga. Anche in questa visione la capacità di modulare le emozioni è oscurata da un altro fattore prevalente da parte dello psichiatra, che è impegnato a fare diagnosi e terapia, volta al controllo sintomatico piuttosto che al cambiamento.

Se è vero che non sempre le ciambelle riescono col buco, ciò è stato particolarmente vero nel caso di Gianluca Paul Seung, il trentacinquenne attualmente detenuto con l’accusa di essere l’assassino di Barbara Capovani, la psichiatra che l’aveva seguito solo nel periodo di un TSO nel 2019. Il crimine è stato eseguito con premeditazione (l’assassino era stato ripreso dalle telecamere il giorno precedente, ma la psichiatra non lavorava in quel giorno) e con efferatezza (“ha colpito con un oggetto contundente ripetutamente al cranio la vittima, cogliendola di sorpresa alle spalle, mentre era chinata sulla propria bicicletta per rimuoverne il lucchetto e andare via alla fine del proprio turno di lavoro”).

La gestione del caso Seung ha presentato buchi a più livelli, che esaminerò la prossima settimana, ma già posso anticipare che la visione di Basaglia avrebbe probabilmente avuto più possibilità di prevenire questo delitto.

Adolfo Santoro

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